O papel do POCUS na avaliação de suspeita de cólica renal

A cólica renal, frequentemente causada por cálculos ureterais, causa dor intensa no flanco. Embora a tomografia computadorizada seja o padrão ouro, a ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) oferece uma alternativa mais rápida, segura e sem radiação para a avaliação inicial.

Introdução

A cólica renal é comumente caracterizada por dor aguda e intensa no flanco. É frequentemente causada por cálculos ureterais que obstruem o fluxo urinário. O padrão ouro diagnóstico é a TC sem contraste. Ela oferece alta acurácia, mas apresenta alto custo, riscos de exposição à radiação ionizante e implicações em termos de recursos. Nos últimos anos, a ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) tem se destacado como uma ferramenta eficaz e não invasiva na avaliação de suspeita de cólica renal.

Por que usar POCUS para cólica renal

O POCUS apresenta diversas vantagens:

• Avaliação rápida
• Disponibilidade imediata no ponto de atendimento, fornecendo atendimento e diagnóstico oportunos
• Sem radiação ionizante
• Baixo custo
• Varreduras de acompanhamento reprodutíveis e fáceis de realizar
• Melhor atendimento ao paciente
• Pode potencialmente diminuir o tempo de internação no pronto-socorro

Seleção do transdutor

O transdutor ideal para esta aplicação é um transdutor curvilíneo de baixa frequência. Você também pode usar um transdutor phased array de baixa frequência se o transdutor curvilíneo não estiver disponível. Um transdutor multifrequencial moderno com uma ampla faixa de frequência também pode ser usado se a frequência na faixa de 3,0 a 5,0 MHz estiver disponível.

Predefinição

Utilize a predefinição renal ou abdominal. Para a vista longitudinal, faça a varredura com o marcador de orientação do transdutor apontando para a posição cefálica. Para uma vista transversal, faça a varredura com o marcador de orientação do transdutor apontando para o lado direito do paciente. O uso da predefinição renal pode permitir alguns pacotes de cálculo específicos para avaliação do sistema urinário. Por exemplo, cálculo do volume da bexiga usando o aparelho de ultrassom.

Posição do Paciente

A posição ideal do paciente é em decúbito dorsal. Visualizações adicionais podem ser obtidas em decúbito lateral esquerdo e direito. Às vezes, podemos até considerar a posição em decúbito ventral para a varredura por trás, caso as posições mencionadas acima não proporcionem uma visão ideal dos rins.

Resultados normais de ultrassom

Rim Direito

Rim Esquerdo

A visualização do rim esquerdo pode, às vezes, ser mais difícil de obter devido à obstrução da visão por gases intestinais na flexura esplênica do cólon. Realize a varredura com o paciente em decúbito dorsal ou lateral direito. Posicione o transdutor na região intercostal inferior direita, na linha axilar posterior esquerda, com o feixe de ultrassom direcionado ao rim esquerdo.

Ureteres

Os ureteres geralmente não são visíveis se não houver obstrução ao fluxo de urina da pelve renal para a bexiga. Em alguns casos, a obstrução da saída da bexiga devido a um estágio avançado da HPB pode causar contrapressão e distender os ureteres. Um cenário comum seria uma obstrução ao fluxo de urina devido a um cálculo ureteral. O cálculo ureteral pode ser difícil de diagnosticar para o novo usuário. Cálculos ureterais inferiores obstruídos na junção ureterovesical podem ser mais fáceis de visualizar com ultrassom. Simplesmente acompanhe o ureter da junção pelve-ureteral para baixo quando o ureter estiver distendido.

Bexiga

Resultados diagnósticos com POCUS

Hidronefrose

O papel principal do POCUS na cólica renal é a detecção de hidronefrose (dilatação da pelve e dos cálices renais devido à obstrução urinária).

Sensibilidade do ultrassom – varia de 72 a 76% para hidronefrose quando realizado por médicos de emergência.

Especificidade do ultrassom – varia entre 55–60%, melhorando para cálculos maiores (> 5 mm).

Hidronefrose moderada ou grave sugere fortemente obstrução secundária à urolitíase. Esteja ciente de que a compressão do ureter também pode ser causada por uma massa ou linfonodo aumentado ou até mesmo obstrução da saída da bexiga (esses pacientes não apresentariam cólica renal).

Visualização de Cálculo Direto

Embora o ultrassom seja menos sensível que a tomografia computadorizada, ele ainda pode auxiliar na obtenção de imagens e no diagnóstico de cálculos na maioria dos pacientes. Os principais achados são:

• Lesão hiperecoica (brilhante), redonda, oval ou irregular (cálculos) no sistema coletor renal ou ureter
• Cálculos com sombra acústica posterior
• Artefato cintilante no Doppler colorido, muito útil para detectar pequenos cálculos

Vejamos alguns exemplos abaixo.

Avaliando Complicações

A POCUS também pode ser usada para detectar complicações como pielonefrite, fluido perinefrítico/urinoma, sugerindo ruptura do forniço. Veja as imagens abaixo.

Papel da tomografia computadorizada

Em indivíduos de alto risco que continuam a ter febre ou indivíduos com um rim funcionando, histórico de transplante ou suspeita de infecção, a tomografia computadorizada pode ser indicada para fazer um diagnóstico definitivo.

Fluxo de trabalho clínico

• Avaliação inicial – História, exame, análise de urina.
• POCUS – Identificar hidronefrose e, se possível, cálculo.
• Manejo – Se hidronefrose leve/ausente, jato ureteral normal observado no lado afetado, bom controle da dor, características de baixo risco – manejo ambulatorial. Se hidronefrose moderada/grave ou ausência de melhora, considerar encaminhamento para TC e/ou urologia. Educar o paciente sobre o risco de lesão renal se não for tratado.

Tomografia computadorizada

Se um exame de ultrassom for inconclusivo devido a gases intestinais ou ao hábito corporal do paciente, a tomografia computadorizada deve ser considerada se houver preocupação com hidronefrose moderada ou grave.

Evidências e Diretrizes

As diretrizes recomendam considerar o ultrassom como imagem inicial em apresentações típicas de baixo risco.

Alguns cenários comumente encontrados em pacientes com cólica renal

• Cálculo renal com sombra acústica – Uma lesão brilhante (hiperecoica) no cálice inferior, com sombra posterior escura, é característica de um cálculo renal. Veja a figura 14.
• Hidronefrose – Pelve renal e cálices dilatados indicando obstrução — classificados como leves, moderados ou graves.

Artefato de cintilação Doppler

O Doppler colorido mostrando o “artefato cintilante” posterior a um cálculo pode auxiliar na detecção e confirmação de cálculos renais, especialmente cálculos pequenos.

Conclusão

A POCUS é uma excelente ferramenta para a avaliação de pacientes com suspeita de cólica renal. Permite uma avaliação rápida do sistema urinário em busca de evidências de cálculos renais e/ou hidronefrose. Pode ajudar a reduzir o uso desnecessário de tomografias computadorizadas e melhorar o atendimento ao paciente e a utilização de recursos.

Exames de TC ainda podem ser necessários em indivíduos com IMC elevado ou que não consigam visualizar o sistema urinário por ultrassom devido a razões técnicas. Podemos reduzir a exposição desnecessária dos pacientes à radiação ionizante adotando uma abordagem que priorize o ultrassom, aliada a uma anamnese adequada e relevante, exame físico, além dos achados do POCUS, para melhorar a segurança do paciente e a qualidade do atendimento.

Fonte: https://www.ultrasoundcases.info/